3 Suisses assurances

Titre ^* : Madame Mademoiselle Monsieur Date de naissance ^* : jj mm aaaa Votre profession^* : Date de permis ^* : jj mm aaaa Ancienneté totale d'assurance ^* : Ancienneté d'assurance chez votre assureur actuel^* : Coefficient Bonus / Malus^* : Coefficient de réduction

ex : pour un bonus de 20% indiquer 080, 50% indiquer 050 Coefficient Bonus / Malus de l'année précédente^* : Interruption d'assurance ^* :

Résiliation par le précédent assureur ^* : resiliation d'assurance

Nombre de sinistres ? ^* :
sur les 36 derniers mois

Nombre d'autre(s) conducteur(s) ^* : Conducteurs

^*Champs obligatoires